はじめに

身体の不調を和らげたり、体型のバランスを整えたりするために乳房縮小手術（胸の小さくする手術）を検討している方は少なくありません。慢性的な背中や肩の痛み、合う服が見つけにくいなど、さまざまな理由で多くの女性がこの手術を希望しています。しかし、よくある疑問のひとつが「乳房縮小手術は保険適用になるのか？」という点です。

保険が適用されるかどうかは、手術を受けるかどうかを決める上で大きなポイントになります。ただし、保険適用の可否は一概には言えず、手術を受ける理由やご自身の医療歴、保険契約の内容など、さまざまな条件によって異なります。

この記事では、乳房縮小手術における保険適用のポイントや、医療的に必要と認められる条件、手術の承認を得るための流れについて分かりやすくご説明します。ソウルをはじめ、どこにお住まいでも、事前に知っておくことで安心して手術を検討できるようサポートします。

乳房縮小手術とは？

乳房縮小手術は、余分な乳腺組織や皮膚を取り除き、バストを小さくしてバランスの取れた形に整える手術です。この手術では、乳輪（にゅうりん）の大きさを小さくしたり、乳頭（にゅうとう）の位置をより自然で若々しい場所に移動させることもできます。

乳房縮小手術は美容目的で行われることが多いですが、次のような医療的な悩みの改善にも役立ちます：

• 慢性的な首・背中・肩の痛み（バストの重さによるもの）

• バスト下の皮膚のかぶれや炎症

• 運動やスポーツがしづらいなど、身体を動かすことが困難

• 姿勢の悪化（大きなバストによる負担が原因）

多くの女性にとって、この手術は単なる美容目的ではなく、身体的な快適さや心の健康を取り戻すための大切な選択肢です。

乳房縮小手術の保険適用の基本

乳房縮小手術は、医療的に必要と認められた場合、多くの保険会社で保険適用の対象となります。では、「医療的に必要」とは具体的にどういう意味でしょうか？

医療的必要性とは、単なる美容目的ではなく、身体的または精神的な苦痛が大きい場合を指します。ここで重要なのは、ご自身の症状や悩みが保険適用の基準を満たすほど深刻かどうかという点です。

多くの保険会社では、乳房縮小手術を保険でカバーするために、いくつかの条件を設けています。主な条件は以下の通りです：

• 医学的な症状の記録：慢性的な痛みや発疹など、大きな胸が原因で健康上の問題が生じていることを示す医療記録が必要です。例えば、背中や首の痛み、頭痛、皮膚の炎症などが該当します。

• 保存的治療の実施：手術が認められる前に、理学療法や痛み止めの使用、サポート力の高いブラジャーの着用など、手術以外の治療を試みたが十分な効果が得られなかったことを証明する必要があります。

• 除去する乳房組織の量に関する基準：保険会社によっては、一定量以上の乳房組織を切除することが保険適用の条件となる場合があります。

つまり、保険会社はこの手術が健康や生活の質を改善するために必要であること、単なる美容目的ではないことを確認する必要があります。

乳房縮小手術で保険適用を受けるには？

乳房縮小手術を検討していて、保険適用を希望される場合、一般的には以下のような流れになります。

1. 医師との相談

まずは、乳房縮小手術の経験が豊富な美容外科専門医とのカウンセリングを予約しましょう。Human 美容外科では、専門医が患者様の症状やこれまでの経過を丁寧に確認し、最適な治療方法をご提案します。

カウンセリングでは、医師が以下のことを行います：

• これまでの病歴や、背中・首・肩の痛み、皮膚のかぶれ、姿勢の問題などの身体的な症状を確認・記録します。

• 症状を和らげるために試した非手術的な治療法について話し合います。

• 胸の大きさや重さを測定します。

• 手術によって健康や生活の質がどのように改善されるかを評価します。

2. 医師の紹介状と必要書類の準備

多くの場合、保険会社から「医療上の必要性」を証明する書類の提出が求められます。この書類は担当医が作成し、患者様の症状や手術による身体的・精神的な改善について詳しく記載します。

また、医師が以下の書類を用意することもあります：

• 胸部の写真（さまざまな角度から撮影）

• これまでに試した保存的治療（手術以外の治療）の詳細な記録

• 理学療法士やカイロプラクターなど、他の医療機関で受けた治療の記録

3. 保険会社への申請

必要な書類が揃ったら、通常はクリニックが保険会社へ申請を行います。申請には、医療上の必要性を示す書類や写真、保険会社が求める追加書類などが含まれます。患者様ご自身で、これまでの治療歴や症状に関する書類を提出する場合もあります。

申請後、保険会社が内容を審査し、手術が医療的に必要かどうかを判断します。審査には数週間かかることがあり、追加の情報や説明を求められる場合もあります。

4. 保険の承認（または否認）

審査が終わると、保険会社から承認または否認の連絡があります。承認された場合は、手術費用や麻酔代、関連する医療費の範囲など、具体的な補償内容が示されます。

もし否認された場合でも、慌てる必要はありません。追加の書類や医療的な必要性について詳しく説明することで、再審査（異議申し立て）を行うことができます。実際、多くの方が再申請によって保険適用を受けています。

保険が適用されない主な理由

多くの保険会社では、乳房縮小手術が医学的に必要と認められた場合に保険が適用されますが、申請が却下される理由はいくつかあります。主なものは以下の通りです：

• 医学的基準を満たしていない：症状が保険会社の定める基準に沿って記録されていない場合、保険適用が認められないことがあります。

• 美容目的と判断された場合：手術が単なる美容目的と見なされた場合、保険が適用されません。そのため、見た目の改善だけでなく、身体的な問題を解決するために必要な手術であることをしっかり示すことが重要です。

• 十分な書類が提出されていない：保険会社は提出された書類を重視します。不十分または不明確な場合、申請が承認されないことがあります。医学的必要性を正しく記載できる経験豊富な医師と相談することが大切です。

保険請求が却下された場合、異議申し立てはできますか？

はい、乳房縮小手術の保険適用が認められなかった場合でも、決定に対して異議申し立てを行う権利があります。異議申し立ての手続きは通常、以下のような流れになります。

• 正式な再審査の依頼：手術が医療的に必要であることを示すために、最新の診療記録や担当医からの書類など、追加の情報を提出します。

• 患者支援担当者への相談：多くのクリニックには、異議申し立ての手続きや保険会社とのやり取りをサポートしてくれる患者支援担当者がいます。

保険が適用されない場合：どんな選択肢がある？

もし保険会社から手術の適用を断られたり、そもそも保険が使えない場合でも、他の方法があります。

• 分割払いやローン：多くのクリニック（Human 美容外科を含む）では、乳房縮小手術の費用負担を軽減できる柔軟な支払いプランを用意しています。

• 自己負担での支払い：ご自身で費用を支払うことができれば、手術を受けることが可能です。費用については事前に医師としっかり相談し、全体の金額を把握しておきましょう。

• 医療費控除口座（HSA）や柔軟支出口座（FSA）：HSAやFSAをお持ちの場合、保険が適用されなくても、これらの口座の資金を手術費用に充てられる場合があります。

まとめ

乳房縮小手術は、身体的な痛みの軽減や体型バランスの改善、自信の向上など、人生を大きく変える可能性があります。保険が適用される場合もありますが、多くの場合、医療上の必要性を証明することが求められます。

乳房縮小手術を検討していて、保険適用について不安がある方は、まず経験豊富な医師にご相談ください。Human 美容外科では、ご相談から手術後のケアまで、安心して治療を受けていただけるよう全力でサポートいたします。